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Mittwoch, 2. Oktober 2019

Tod und Organtransplantation


David Oderberg, einer der einflussreichsten und bekanntesten thomistischen Philosophen der Gegenwart, hat in einem Aufsatz für eine Fachzeitschrift (2019) eine Analyse des Hirntodkriteriums, aber auch anderer Todeskriterien veröffentlicht. In seinem Beitrag argumentiert Oderberg, dass alle derzeitig gebräuchlichen empirisches Kriterien zur Bestimmung des Todeszeitpunkts unzuverlässig sind und das nur die Philosophie, bzw. die Metaphysik in der Lage ist, zu bestimmen, was der Tod ist. In der aristotelisch-thomistischen Metaphysik wird aber die Trennung von Leib und Seele als Tod definiert. Diese Trennung von Leib und Seele ist empirisch auf jeden Fall gegeben, wenn die Verwesung des Körpers eintritt. Oderberg folgert deshalb, dass jede Organtransplantation seit den 1950er Jahren, bei der die Organe einem Menschen entnommen wurden, der mit dem Hirntodkriterium für tot erklärt wurde, letztlich die Tötung eines Menschen darstellt. Er tritt ein für ein Moratorium für alle weiteren Transplantationen, bei denen der Tod nicht zumindest durch die Totenstarre festgestellt wird.


Einleitung

Die Fragestellung seines Aufsatzes lautet: Ist es möglich, eine metaphysisch korrekte, klinisch relevante Analyse des menschlichen Todes zu geben, die eine Organspende möglich macht? Diese Frage ist grundlegend für die gesamte Diskussion zur Ethik der postmortalen Organspende.

Zur Beantwortung dieser Frage steht im Mittelpunkt die Beantwortung der Frage, was der Tod ist und wie sich der Tod empirisch feststellen lässt. Die letztere Frage lässt sich formulieren als die Frage nach einen Todeskriterium. Die heute üblichen Todeskriterien sind bekanntlich der Herztod, oder präziser, der Kreislauftod, d.h. der Stillstand von Herz und Kreislauf, sowie der Hirntod, also die vollständige Inaktivität jeder Hirntätigkeit, einschließlich des Kleinhirns. Die allermeisten Ethiker, darunter auch solche, die sich selbst als Neoaristoteliker oder Thomisten bezeichnen würden, akzeptieren das Kriterium des Kreislauftods. Immer mehr Ethiker akzeptieren aber heute auch das Hirntodkriterium, darunter auch einige Neoaristoteliker und Thomisten (Patrick Lee & Germain Grisez 2012, Jason Eberl 2015). So gut wie alle akzeptieren die Regel für die postmortalen Organspende, wonach keiner lebensfähigen Person funktionsfähige Organe entnommen werden dürfen, zumindest nicht ohne deren Zustimmung. Wenn dies dennoch geschieht, handelt es sich um Mord.

Die erste Frage, was der Tod ist, lässt sich nur philosophisch beantworten, weil es sich nicht um eine empirische Frage handelt. Eine Antwort auf diese Frage setzt ein richtiges aristotelisches Verständnis des Todes als Trennung von Leib und Seele voraus. Oderberg wendet dann dieses Verständnis auf die Idee an, dass der Tod der Verlust der Integrität des Menschen ist. Bei vielen Ethikern, aber auch im verbreiteten Allgemeinverständnis, ist das Gehirn der „Integrator“ des Menschen, also das Organ, dass alle Teile des Organismus zusammenhält. Wenn deshalb das Gehirn seine Tätigkeit komplett einstellt, verliert der Organismus ipso facto seine Integrität und ist folglich tot. Oderberg erläutert auch die alternative Theorie, wonach das Herz bzw. das Kreislaufsystem diese Integrationsfunktion übernimmt und der Organismus durch den Kreislaufstillstand seine Integrität verliert, also tot ist. Eine weitere Frage in diesem Zusammenhang betrifft die Irreversibilität. Ist Irreversibilität für den Tod notwendig und wenn ja, wie kann Irreversibilität verifiziert werden?

Der Tod als Trennung von Leib und Seele

Der Tod ist die Trennung von Leib und Seele. Ob die Seele nach dem Tod weiterexistiert spielt in diesem Zusammenhang keine Rolle. Nach der Trennung der Seele vom Leib ist das, was übrigbleibt, ein Klumpen Fleisch, der auf dem Weg zu einem Kadaver ist, um es mal etwas drastisch auszudrücken. Wer mit dem Begriff „Seele“ nichts anzufangen weiß, der kann ihn ersetzen durch den aristotelischen Begriff der „Form“ oder, um eine bevorzugte moderne Terminologie zu verwenden, durch den Begriff des „Organisationsprinzips“. Der Tod ist schlicht der Verlust des Organisationsprinzips, der Form, die in allen Teilen des Organismus, bis hinunter zu den Atomen und subatomaren Partikeln den Organismus bestimmt. Die Form ist auch nicht selbst ein Teil des Organismus, wie die Organe Teile sind, sondern sie ist in jedem Teil vollständig gegenwärtig. Wenn dieses Organisationsprinzip, die Seele, sich vom Körper trennt, handelt es sich nicht einmal mehr um einen Organismus. Dieser Trennung von Leib und Seele geht ein Prozess vorher, dessen Höhepunkt eben diese Trennung darstellt. Dieser Prozess kann längere Zeit dauern, aber der Tod, also die Trennung von Form und Materie des Organismus, ist immer augenblicklich. Man kann deshalb ebenso wenig „ein bisschen tot sein“, wie man auch nicht „ein bisschen schwanger“ sein kann, denn Existenz und Nicht-Existenz schließen sich logisch und ontologisch aus.

Der Tod und die Desintegration

In vielen Fällen wird von den Verteidigern der postmortalen Organspende die Bedeutung der Integrität für das organische Leben besonders betont. Sowohl Verteidiger des Gehirntodkriteriums als auch deren Gegner stimmen darin überein, dass der Verlust der Integrität des Organismus die biologische Tatsache ist, in die der Tod besteht. Der Unterschied zwischen den Verteidigern und den Gegnern des Hirntodkriteriums besteht nur in der Antwort auf die Frage, ob der Hirntod oder etwas anderes mit der Desintegration gleichgesetzt werden sollte.

Anders als bei der Trennung von Leib und Seele scheint die Integration bzw. der Zerfall der Einheit ein Prozess zu sein und nicht augenblicklich einzutreten. Integrität wird oftmals verstanden als Interaktion und Austausch von Informationen innerhalb des Organismus, zwischen seinen Teilen und seinen Subsystemen, sowie die Interaktion mit seiner Umwelt. In diesem Fall kann Integrität nicht alles oder nichts sein, wie Leben und Tod. Auf jeden Fall lassen sich Integrität und Trennung von Leib und Seele nicht identifizieren. Allerdings analysiert Oderberg Integrität im Sinne von Alles oder nichts, aber nicht unter dem zuvor genannten Verständnis der Integrität. Entweder ist der Organismus ein Ganzes, oder er ist es nicht. Wenn der Organismus informiert wird, ist die Integrität präsent und es gibt einen ganzen Organismus. Wenn jedoch die Form verloren geht, dann auch die Integrität und es gibt keinen Organismus mehr. Integrität muss von der Theorie von Form und Materie her verstanden werden und dann ergibt sich dasselbe wie bei der Analyse des Todes als Trennung von Leib und Seele. Die Form vereint die Materie in ein substanzielles Ganzes und durchdringt jeden einzelnen Teil dieser Substanz. Wenn dies nicht der Fall wäre, so Oderberg, dann wäre die Substanz, bzw. der Organismus, eine akzidentelle Einheit, ein Artefakt.

Ist das Gehirn der Integrator?

In dem mit dieser Überschrift versehenen Absatz seines Aufsatzes argumentiert Oderberg nun, dass es keinen empirischen „Integrator“ geben kann, der alle Teile eines Organismus zu einer Ganzheit zusammenfügt. Ein empirischer „Integrator“ kann nämlich nur ein Organ sein, das selbst integriert werden muss, und zwar unabhängig davon, ob es sich um das Gehirn, das Herz oder ein anderes zentrales Organ eines Organismus handelt. Jedes dieser Organe ist ein Teil des Ganzen und nicht selbst das Ganze. Als Teil muss es in das Ganze integriert werden. Auch ein bestimmter Teil des Gehirns, der das Gehirn in den Gesamtorganismus integriert, wäre nicht denkbar, denn auch dieser Teil müsste wieder integriert werden usw., so dass ein infiniter Regress entstünde.

Zunächst stellt Oderberg die Frage, ob es sich bei der Theorie, dass das Gehirn der Integrator ist, überhaupt um eine empirische Theorie handelt oder um eine metaphysische. Ist es die Physiologie, die uns darüber unterrichtet, dass das Gehirn der Integrator des Organismus ist, oder kommt man zu dieser Annahme auf Grund einer metaphysischen Auffassung, die empirische Daten in dieser Weise interpretiert? Oderberg macht deutlich, dass eine rein empirische Theorie nicht in der Lage ist, eine solche Behauptung zu verteidigen, z.B. deshalb nicht, weil zahlreiche Prozesse und Funktionen des Gehirns überhaupt keine Bedeutung für die Integration des Organismus haben und umgekehrt benötigen viele integrative Funktionen des Organismus kein Gehirn. Anders ist z.B. auch nicht verständlich, warum viele Funktionen und Organe eines Organismus weiterhin funktionieren, obwohl ein Hirntod diagnostiziert wurde.

Da sich empirisch in keiner Weise zeigen lässt, dass das Gehirn den Organismus zu einer Ganzheit integriert, wendet sich Oderberg den begrifflichen oder theoretischen Problemen einer solchen Auffassung zu. Der erste theoretische Einwand gegen diese Auffassung besteht darin, dass der Organismus ohne Gehirn existieren kann, denn der menschliche Organismus beginnt seine Existenz und damit die Integration der Organe und Lebensprozesse ohne ein Gehirn. Die Stammzellen, die in der Lage sind, Hirnzellen zu produzieren, erscheinen nicht vor der dritten Schwangerschaftswoche und bringen dann tatsächlich das Gehirn hervor. Alle Wachstums- und Integrationsprozesse finden bis dahin ohne Gehirn statt. Hierher, also bei den theoretischen Einwänden, gehört auch der Einwand: Was integriert den Integrator, wenn dieser selbst ein Organ ist? Dieser Einwand, der von Michel Accad (2015) stammt und auf den Oderberg verweist, führt zu einem infiniten Regress. Das Hauptproblem ist aber, so Oderberg, nicht der infinite Regress, sondern dass es ein völliges Missverständnis des ganzen Phänomens der Integration offenbart. Nach der Theorie des Hylemorphismus bestimmt die Form vollständig den gesamten Organismus bis hinunter zu den kleinsten chemischen Teilen, die den Organismus konstituieren. Oderberg drückt dies deutlich aus mit den Worten: „I am as much a human being in my little toe as in my whole body.” (2019). Das Menschsein findet sich in jedem Teil unseres Organismus ganz. Wir sind ganz Mensch im Gehirn und ebenso in unseren kleinen Zeh. Daraus schließt Oderberg: Es ist konfuses Denken, wenn man meint, dass ein Produkt der körperlichen Integrität selbst zum Hervorbringer der Integrität werden könnte.

Kriterium des Todes

In einem weiteren Abschnitt seines Artikels geht Oderberg der Frage nach, ob es ein anderes Kriterium für den Tod eines Menschen geben kann, wenn nach den vorherigen Argumenten als erwiesen gilt, dass der Hirntod nicht der Tod des Menschen ist. Als bester und bekanntester Kandidat kommt hier der Herz- bzw. Kreislauftod in Frage, der auch von zahlreichen Gegnern der Hirntodthese angeführt wird, zumal dies das übliche Todeskriterium war, bevor es darum ging, Organe für die Transplantation zu gewinnen. Als Zeichen des Herztodes gilt der Verlust des Herzschlags oder des Pulses, der Atmung oder ähnlicher charakteristischen Zeichen. Entgegen der landläufigen Auffassung konnte allerdings keines dieser Zeichen, ob einzeln oder zusammengenommen, als hinreichend für den Tod eines Organismus erwiesen werden. Auch Oderberg gesteht aber zu, dass das Herztodkriterium ein weit besseres, wenn auch nicht zuverlässiges Kriterium zur Bestimmung des Todes ist, als das Hirntodkriterium.

Der Herztod als Kriterium für den Tod eines Menschen wird mit der Begründung herangezogen, dass nach einer gewissen Zeit ohne Herzschlag, Kreislauftätigkeit und Atmung ein irreversibler Schaden an einer kritischen Anzahl von Organen eintritt, so dass ein unwiderruflicher Prozess der Desintegration begonnen hat (D. Alan Shewman 2009). Oderberg konzentriert sich in einer kritischen Auseinandersetzung mit dieser These auf den Begriff der Irreversibilität und macht deutlich, dass dieser Begriff entweder inadäquat ist oder unbeantwortbare Fragen aufwirft. Dem stellt er entgegen, dass auf der Grundlage einer hylemorphistischen Theorie es keinen einfachen wissenschaftlichen Test gibt, der feststellt, ob ein Organismus irreversibel zerstört ist. Die metaphysische Frage lautet hier: Ist der Organismus als Ganzes gegenwärtig und tut er das, was Organismen eines bestimmten Typs üblicherweise tun? Nur eine Definition der Irreversibilität, die diese Elemente berücksichtigt, ist vollständig. Jede andere Definition der Irreversibilität ist unzureichend. Irreversibilität ist, so Oderberg, kein Todeskriterium, sondern nur ein Symptom des Todes.

Verwesung als einziges sicheres Zeichen des Todes

Abschließend kommt Oderberg dann auf das einzige wirklich zuverlässige Zeichen für die Trennung von Leib und Seele zu sprechen: Die Verwesung des Organismus. Verwesung ist der Zerfall des Körpers und dies ist zweifellos ein klares Zeichen des Todes. Physische Desintegration ist die Manifestation einer Desintegration auf der metaphysischen Ebene – des Verlusts der Integrität des Organismus, der bestehen muss, wenn die Form sich von der Materie trennt. Zerfall beinhaltet Selbstauflösung des Organismus durch seine eigenen Enzyme, und Heterolyse, die Verdauung des Organismus durch interne und externe Mikroben und andere Organismen.

Natürlich gibt es niemanden, der ernsthaft dieses Todeszeichen ist Frage stellt. Warum sollte man also nicht, so fragt Oderberg, die ersten Zeichen der Verwesung (z.B. Totenstarre, Leichenflecken) als sicheren Test für den Tod anerkennen? Schließlich war dies die Praxis in den meisten Kulturen seit Beginn der Menschheit. Eingewendet wird dagegen, dass diese Zeichen „zu weit vom eigentlichen Tod“ entfernt sind und „klinisch nicht sehr hilfreich“? Doch was soll das bedeuten? Was dies bedeuten soll, ist bei Anhängern der Organtransplantation klar: Bei diesen Kriterien für den Tod lassen sich keine Organe mehr entnehmen und verpflanzen. Doch dies bedeutet, nach all dem bisher gesagten, dass man Menschen töten muss, um ihre Organe zur Transplantation zur Verfügung zu haben. Dies verstößt jedoch gegen die Regeln der postmortalen Organspende, wonach Organe nur von Toten verpflanzt werden dürfen. Klar, dass diese Regel inzwischen vielfach in Frage gestellt wird, (Nair-Collins, M.; Green, S. R.; Sutin, a. R. 2014), und auch vom Deutschen Ethikrat diskutiert wird (Deutscher Ethikrat 2015).

Zusammengefasst bedeutet dies, wie Oderberg abschließend sagt, dass vor dem Zerfall der Organismus die Regel der postmortalen Organspende unter den gegenwärtigen Umständen immer verletzt wird. Bevor der Organismus zerfällt, was z.B. an der Leichenstarre oder an Leichenflecken erkennbar wird, ist der Organismus nicht tot. Werden vorher Organe entnommen, handelt es sich um eine Tötung, ob diese nun intendiert ist oder nicht. Zumindest aber gibt es ein mehr als vernachlässigbares Risiko, dass die Regel verletzt wird, wonach nur Toten Organe entnommen werden dürfen. Ob es sich um eine gewollte oder eine ungewollte Tötung handelt ist moralisch relevant, spielt aber in diesem Zusammenhang eine untergeordnete Rolle. Auf jeden Fall handelt es sich derzeit bei jeder Organspende einer als Hirntod, bzw. Herztod erklärten Person um die Tötung eines Menschen durch einen anderen Menschen, im Allgemeinen durch einen Arzt. Wer bei einer solchen Tötung mitwirkt, ob als Empfänger eines für Tod erklärten Menschen oder als medizinische Hilfskraft, beteiligt sich an der Tötung eines Menschen.

Oderberg argumentiert hier ohne Zweifel für eine sehr radikale Position, doch mir scheinen seine Argumente überzeugend und nur schwer widerlegbar. Trifft dies zu, so hat er Recht mit seiner abschließenden Forderung nach einem Moratorium für alle weiteren postmortalen Organtransplantationen und bis zur Klärung der Frage nach einem sicheren Todeskriterium. Die von ihm genannten sicheren Todeskriterien, z.B. die Totenstarre, machen es nach derzeitigem Stand der medizinischen Wissenschaften unmöglich, dass Organe transplantiert werden.



Bibliografie

Accad, Michel (2015): Of Wholes and Parts: A Thomistic Refutation of ‘Brain Death’, in: Linacre Quarterly 82: 217-234.
Deutscher Ethikrat (2015): Hirntod und Entscheidung zur Organspende. Stellungnahme, 2015 https://www.ethikrat.org/fileadmin/Publikationen/Stellungnahmen/deutsch/stellungnahme-hirntod-und-entscheidung-zur-organspende.pdf).
Eberl, Jason (2015): A Thomistic Defense of Whole-Brain Death, in: Linacre Quarterly 82: 235-250.
Oderberg, David (2019): Death, Unity, and the Brian, in: Theoretical Medicine and Bioethics, https://link.springer.com/epdf/10.1007/s11017-019-09479-8?author_access_token=aFf_I6Mkmpr2OkyqLfwUYPe4RwlQNchNByi7wbcMAY6uUcnWhB82qjw53orpK8r2eSAKbNIV60Gm_8OY9LCyHDHyi1KNPyfZym5ryYoaVrKdtSlHQaBWp0skrJdwB5u31tMY-Khqab70n2twq6wZOA%3D%3D.
Patrick Lee & Germain Grisez (2012): Total Brian Dead: A Reply to Alan Shewmon, in: Bioethics 26: 275-284.
Nair-Collins, M.; Green, S. R.; Sutin, a. R. (2014): Abandoning the Dead Donor Rule? A National Survey of Public Views on Death and Organ Donation. Journal of Medical Ethics. Online First: 26.09.2014. DOI: 10.1136/medethics-2014-10222.
Shewman, D. Alan (2009): Brian Death: Can it be resuscitated? In: Hastings Center Report 39(2): 18-24.


 Der Aufsatz von Dr. Rafael Hüntelmann erschien zuerst in THEOLOGISCHES. Katholische Monatsschrift, Jahrgang 49, Nr. 09/10, Sept./Okt. 2019.

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